خدمات ویژه
شماره های تماس: 7-03135548151
عضویت سريع

حاصل عبارت را در این کادر بنویسید.

فرم ثبت نام اینترنتی بیماران IBD قدیمی


 

فرم ثبت نام اینترنتی بیماران مبتلا به بیماری التهابی روده

 

نام :                     

نام خانوادگی :

جنسیت :    زن      مرد

کد ملی :

تلفن ثابت:

تلفن همراه:

تاریخ تولد :                          

نوع بیماری :

تاریخ تشخیص بیماری :      

داروهای مصرفی : 

  قرص مزالازین                                         قرص پردنیزولون

 قرص آساکول                                           قرص اسیدفولیک

 قرص سولفاسالازین                                  قرص مترونیدازول

  شیاف مزالازین                                         قرص سیپروفلوکسازین

  شیاف آساکول                                          آمپول رمی کید

  انمای آساکول                                          آمپول آدالیموماب

 قرص آزاتیوپرین                                       قرص آلوپورینول

 قرص سل سپت                                     

سایر داروهای مصرفی :

 

علائم در زمان شروع بیماری :

اسهال                                       دل پیچه                خونریزی دستگاه گوارش                        بدخیمی

یبوست                                     درد شکم                پارگی احشای شکمی                             ضایعات چشمی

درد هنگام مزاج                         تهوع و استفراغ       شقاق مقعد                                          ضایعات پوستی

خون در مدفوع                          تب                        آبسه های داخل شکم                            اختلالات و دردهای عضلانی و اسکلتی

دفع بلغم و کف                          کاهش اشتها           انسداد و تنگی روده                               ضعف و خستگی

دستپاچگی هنگام دفع مدفوع      کاهش وزن             فیستول و آبسه های اطراف مقعد            تعریق شبانه

سایر علائم در زمان شروع بیماری:

 

علائم در حال حاضر : 

اسهال                                       دل پیچه                خونریزی دستگاه گوارش                        بدخیمی

یبوست                                     درد شکم                پارگی احشای شکمی                             ضایعات چشمی

درد هنگام مزاج                         تهوع و استفراغ       شقاق مقعد                                          ضایعات پوستی

خون در مدفوع                          تب                        آبسه های داخل شکم                            اختلالات و دردهای عضلانی و اسکلتی

دفع بلغم و کف                          کاهش اشتها           انسداد و تنگی روده                               ضعف و خستگی

دستپاچگی هنگام دفع مدفوع                   فیستول و آبسه های اطراف مقعد            تعریق شبانه

 

سایر علائم در حال حاضر:

 

وضعیت فعلی بیماری : 

پزشک معالج :

بارگزاری فایل تصویری گزارش کلونوسکوپی:

فقط فایل های عکس یا zip و با حجم حداکثر 3 مگابایت قابل آپلود است

بارگزاری فایل تصویری گزارش پاتولوژی:

فقط فایل های عکس یا zip و با حجم حداکثر 3 مگابایت قابل آپلود است

8+2: